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        急性脑出血高热昏迷症的治疗综合分析

        发布时间:2016-05-30 来源:未知 编辑:中药方吧
         
         
        中风中脏时,有闭证、脱证之分。它们的共同特点是突然昏扑,不省人事,半身不遂,属危急重症。闭证是以痰、湿、瘀血邪实内闭为主,分阴闭、阳闭;脱证是在此基础之上又出现元阳欲脱之证。前者属实,应急祛实邪;后者属虚,当急扶其正。此时变化多、发展快,往往初起实闭证,很快出现脱象;或初起脱证,经抢救后又成闭证;或先是阳闭证,一剂泻下又成阴闭证。若闭脱不分,寒热不辨,极易犯虚虚实实之戒,造成无法挽回的后果。尽管临床闭、脱证难辨,但如果认真观察,仔细收集证据,善于综合分析,正确辨证,并结合西医诊治手段,仍可大有作为。下面叙述一例急性脑出血高热昏迷症的治疗经过。
         
        2016年02月22日本院ICU会诊:患者张某,男,45岁,工人,突发脑出血昏迷伴高热4天,经脱水,激素,抗生素,吲哚美辛栓等西医综合治疗,高热不退,体温在39℃~40℃之间,现用冰毯,体温38.5℃,心率140次/分,律齐,双肺呼吸音清,呼吸机辅助呼吸,血压经药物控制在150~160/65~80mmHg之间。腹胀如鼓,4日未排便,1小时前软皂灌肠,排出少量稀便,尿量在1500~2000毫升/日范围内。中医望诊:昏迷,静而不烦,体胖,面黄微红,苔白腻润。切诊:胸腹发热,四肢软瘫无力,手足发凉,皮色发暗发癍,无汗,腹胀叩之若鼓,脉沉伏。问诊家属:平素嗜酒成瘾,高血压多年,此次发病亦是酒后所发。
         
        病例分析:该患者属中风中脏急危重期,虽高热,但无面赤,气粗,燥扰不宁及脉弦滑或洪滑之象,故非阳闭证。四肢厥冷而身发热是否为热深厥深?舌不红,苔白腻润,故非热深厥深。大便秘结,静而不烦是否为阴闭?患者无痰涎壅盛及腹满硬,故不属阴闭证。综合分析:患者体胖,长年嗜酒,此次又因嗜酒而发,仍属脾虚痰湿之证;久患高血压属阴不敛阳风阳上扰;刻下不排除元阳上越欲脱。试析:高热乃元阳欲脱,虚阳外越之象;昏迷,四肢厥冷,皮肤紫暗发癍,脉沉伏,苔白腻润,是阳不化饮,气血瘀滞,痰湿蒙蔽清窍;便秘腹胀是痰湿不化,气滞湿阻,痹阻脏腑(脾、胃、肠)表现。治当回阳固脱兼以化痰利湿开窍。方药:高丽参30克,黑附片30克,干姜20克,肉桂10克,生龙牡各30克,苍术12克,厚朴12克,姜半夏10克,石菖蒲12克,郁金12克,生山药30克,生山萸肉30克,茯苓30克,泽泻15克。2剂,日1剂,水煎400毫升,每小时胃管给药50毫升,不间断给药,但若心电监护及其它临床重要指标异常则停药。
         
        治疗过程:上药服2剂后,心率降至100次/分,血压160/100mmHg,时有苏醒,不用冰毯腋温38.5℃,大便酸臭、量多,日1次。上方加远志10克,川贝母10克,3剂,服药方法同上。3天后,每日苏醒6~8小时,体温在37.2~38℃之间波动,转入普通病房。
         
        分析体会:
         
        1.中风辨闭脱,就是辨虚实、辨寒热、辨阴阳。无论病情再重再疑难,只要坚持以八纲辨证,就能理清头绪,抓住主要矛盾,不为假象所惑,掌握治疗的主动权。
         
        2.无论闭与脱,昏迷时都很难靠四诊收集全证据,有时甚至处于无症可辨的困境。无症可辨并非不辨,这就需要医生仔细观察,发现细微变化,尽量为诊断提供依据。还要结合西医学知识联系病理生理变化帮助辨证。如该病人心率快,皮肤发癍,紫暗,四肢厥冷,是循环衰竭的表现,若与少阴病联系思考,就能很快排除高热的困惑,认清阳气欲脱的实质。
         
        3.非常之病用非常之药。危重病人中药常用常规量2~3倍以上的药量,为防药过病所的危害,采用小剂量间断给药,类似西医输液,这样能在刚出现不良反应时,及时停药,又能保证药物不断发挥作用,从而达到扭转危重病势的目的。
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